안녕하세요. 남총총입니다. 올해 2015년 9월부터 보험업계에 가장 큰 변화는 바로 실손보험이라고 할 것 같습니다.
흡사, 와우에서 리치왕 출시라는 대격변이 있었던것처럼 신손보험도 2009년 8월(일명 실손보험 신약관)에,
실비보험 약관 표준화 정책에 따라서 자기 부담금이 0%에서 10% 로 늘어난것이 거진 6년만에 10%에서 20%로 변경이 되었는데요.
그러다 보니까 처음에는 4월에 자기부담금 20% 로 변경된다. (일명 실손보험 신신약관 ㅋㅋ ) 라고 하더니,
결국에는 9월 1일자로 일괄 적용이네요.
그리하여 남총총도 부랴부랴 실손보험에 가입했습니다. (보험을 공부하면서도 내 보험 가입하기는 어렵더군요. -_-;)
<남총총의 실손보험 청약서, 비싼 보험이라 그런지 청약서부터 번쩍번쩍 한다.>
그런데, 흔히 실손보험이 만능이라고 생각할 수 있는데. 생각해보니 면책되는 조항이 꽤 있더군요..ㅜㅜ
실손보험 면책기간
아마 이 부분에 대해서 많이들 궁금할 것 같습니다. 실손보험에 가입하기 담보 가능한 어느 질병에 대해
수술을 받았던 경력이 있다면 그 부위에 대해서 몇년간 부담보(담보하지 않는것, 흔히 보험에서 담보하는것을 부보하다라고 합니다.)로
가입을 해도 됩니다. 그러면 부담보 하는것에 대해 실손보험에서는 면책이라고 하겠지요.
그러면 남총총과 같이 실손보험 가입전까지 병원이랑은 큰 인연이 없었으며,
심지어 연말정산 뽑아보면 의료비 0원으로 나올 경우. 그때는 면책기간이 어떨까요?
이론적으로는 보험가입을 한 후 최초보험료를 납입한 순간부터 보험사의 담보가 시작되기 때문에
정상적인 신체를 가진 사람들이 실손보험을 가입할때는 면책기간이라는게 적용될 수 없지요.
실제로 남총총도 화요일에 최초보험료를 납입했고, 수요일에 메리츠화재로부터 담보를 인수하겠다. 라는 통보를 받은 후에
갑자기 아파서 목요일날 병원을 갔는데. 메리츠에서 별 말 없이 바로 입금해주더라구요 -_-;;
우와, 그러면 실손보험 초회보험료 가입하자 마자 바로 드르렁 드르렁 하면 되겠네! 라고 생각할 수 있겠지만,
보험사가 그렇게 호구는 아니기 때문에. 실손보험이라 하더라도 보장하지 않는 영역이 있습니다.
실손보험 MRI, CT는 입원처리 후 찍어야 한다.
일반적으로 남총총과 같이 90%를 보장하는 실손보험을 가입했을때,
입원 치료비는 5천만원 한도이고 통원 치료비는 25만원 한도기 때문에.
MRI 를 찍을 경우 일반적인 동네 의원급 병원은 대강 40만원정도 하더라구요.
흔히 골절상의 경우 인대 손상을 염려해서. MRI 를 찍은 후 부목 조치를 하기 마련인지라.
그냥 통원치료로 청구를 하게 되면 대강 절반정도 되는 20만원을 사비로 내야하지만,
입원치료로 처리 후 청구를 하면 5천만원 한도이기 때문에 MRI를 찍든 CT를 찍든 거기서 공중제비를 돌든
맘편히 검진 받을 수 있습니다.
실손보험이 면책을 하는것은 무엇이 있을까?
후술하겠지만 실손보험이 면책을 하는것은 정신과, 항문 질환, 치과 질환, 의료보조기구에 대해서는 면책입니다.
실손보험 한방진료, 항문 질환, 정신 질환은 면책이다.
아울러 실손보험은 꼭 병을 치료하기 위해서 청구를 했을때만 보장하기 때문에 보약 조제를 위한
한방 치료비는 면책, 그리고 항문 질환 (치질, 치루)등의 질환 역시 면책입니다.
더불어 지금 보험업계와 의료계쪽에서 정말 치열한 공방전을 펼치고 있는 정신과 영역인데요.
정신과 질환에 대해서는 실손의료보험이 면책입니다. 그러므로 정신과에서 처방받은 항우울증제에 대한
조제비, 또 정신과 상담비, 진료비 모두 면책이라는 것.
아마도 정신과에 대해서는 보험사가 특정할 수 없기 때문에 면책을 주는게 아닐까 합니다만,
우리가 흔히 알고 있는 PTSD(외상 후 스트레스 장애) 역시 보험사에서 현재 면책을 주고 있다고 합니다.
보험사에서 PTSD라고 진단을 하는 기준은 바로 반드시 사고 현장에서 정신적 충격을 받아
꿈이나 상상속에서 반복적으로 그 현장이 재생되고, 사고의 매개체를 피하려 할때라고 기준이 정립되어 있는데요.
우리나라에서 PTSD 라고 하면 작년에 있었던 세월호 사고에서 있었던 생존자들이나, 좀 더 시간을 돌려보면
삼풍백화점 생존자들의 경우 다 PTSD를 진단 받았는데요.
바로 여기서 남총총이 문제를 제기하는것은 빨간색으로 밑줄을 친 부분입니다.
"반드시 사고 현장"에서 정신적 충격을 받아 라는 부분인데요.
<2013년 1월자 한국일보 기사,
전투에 대한 간접적인 경험만으로도 PTSD에 걸릴 수 있다.>
이 부분에 대해서는 뭔가 의료계와 보험업계간의 조율이 시급해 보입니다.
실손보험은 치과 치료와 의료보조기구에 대해서도 면책이다.
그리고 한가지 더. 실손보험은 치과 치료 역시도 보장을 하지 않습니다.
치과 치료는 일부 보장도 아니에요.. 그냥 전액 면책 -_-;
아울러 의료보조기구 역시도 면책이에요.
의료보조기구라는게 정말 다양하잖아요? 발을 다쳐서 발목을 보조할수도 있고,
남총총처럼 손을 다쳐서 손가락 보조기구를 차고 다닐수도 있고...
<남총총이 1주일간 차고 다녔던 손가락 보조기>
사진에 보이는 파랑색 보조기는 바로 남총총이 지난 1주일간 차고 다녔던 손가락 보조기인데요,
정형외과에서 의사 선생님 처방에 의해서 병원에서 2만 5천원을 주고 구입을 했지만,
약관상 의료보조기에 대해서는 면책이기 때문에 저것 역시도 면책입니다.
사실 2만 5천원이야 개인적으로 부담할 수 있지만... 허리보조기나 발목보조기의 경우 정말 금액이 어마어마한데,
단순히 실손보험에서 보장이 되겠지~ 라는 생각으로 치료를 받으면 의료비 때문에 카드빚 엄청 늘어나겠더라구요.
어렵다, 쉽게 계산하는 방법을 알려줘!
그럼 간단하게 한번 실손보험 금액에 대해서 계산을 해볼까요?
우선 남총총이 정형외과에서 진료비를 5만원을 사용했다고 해봅시다.
5만원중에는 손가락 보조기 2만 5천원이 포함되어 있어요.
이 포스팅을 보기전이라면 5만원에서 90% 보장이니까! 45,000원이겠네!! 핵이득!! ㅋㅋㅋ 이러면서
룰루랄라 하면서 가입을 할텐데.
우리는 이제 실손보험 면책에 대해서 공부를 한 사람들이니까.
면책 줘가면서 계산을 해보자구요.
우선 보조기 금액은 면책이니까 보장 금액은 2만 5천원이네요?
거기서 의원급은 1만원을 공제해야 됩니다. 그러면 다시 1만 5천원이죠?
그럼 거기서 90%를 보장받으면 됩니다. 13,500원이에요 -_-;
9월 1일 이후에는 가입해서 80% 보장을 받게 된다면 12,000원 ㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋㅋ
실손보험 정말 좋은 보험이지만.. 우리가 생각하는것처럼 만능은 아니랍니다. ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ
보험은 자기가 현금 많이 있고 여유 있을때 가입하는게 좋아요. ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ
